Attivo
Gabriele Costantino
E’ VERO CHE NON USIAMO IL PAXLOVID?
Boh. In ogni caso, il prof. Roberto Burioni ha da qualche settimana iniziato una lodevole campagna per promuovere l’uso dell’antivirale Paxlovid, alla luce del pesante tributo di questa ondata estiva, e soprattutto per sapere dati certi sull’impiego di questo e ad altri farmaci. Questa è una richiesta sacrosanta cui non si puo’ non aderire, nell’interesse dei pazienti, dei contribuenti e del mondo scientifico.
Tuttavia alcuni dati ci sono, e bisognerebbe partire da li per discutere. Innanzi tutto, osserviamo che le regole di dispensazione di Paxlovid sono incredibilmente favorevoli, togliendo subito dal tavolo l’ipotesi che ci sia un tentativo (fatto da chi, non si sa) di rallentare o ostacolare l’uso del farmaco.
Paxlovid in Italia puo’ esser prescritto da un qualsiasi medico, inclusi naturalmente i medici di medicina generale (MMG) che compilano un piano terapeutico. Nella compilazione del piano, il MMG deve accertare le condizioni di prescrivibilità (presenza di almeno un fattore di rischio tra quelli elencati nel documento di approvazione) e l’assenza di condizioni di safety concern (anche queste, listate nel documento di approvazione, tra cui co-assunzione di farmaci il cui metabolismo è alterato dalla somministrazione di ritonavir- il booster farmacocinetico di Paxlovid- e, soprattutto, dalla clearance renale, misurata come clearance della creatinina).
Per inciso, si puo’ osservare che quest’ultimo possa esser il vero ostacolo alla rapida disponibilità del farmaco, in quanto teoricamente il medico dovrebbe prescrivere un esame di funzionalità renale prima di procedere alla prescrizione. Ragionevolmente, pero’, il MMG dovrebbe esser a conoscenza della funzionalità renale del proprio paziente. Lo dico, non certo al prof. Burioni ma a chi potrebbe esser interessato, che la valutazione della funzionalità renale è fatta a tutela del paziente, ed emerge come ‘obbligo’ dalla procedura di autorizzazione di emergenza. L’idea (impossibile peraltro in Italia) che siano i farmacisti a dispensare direttamente il farmaco -come se fosse un SOP- e come ricordava Roberto Burioni si fa in USA- è quindi abbastanza bislacca.
Una volta che il MMG ha stilato il piano terapeutico, con questo e con la ricetta ‘rossa’ si va in una qualunque farmacia territoriale che ‘distribuisce per conto’ (DPC) del sistema regionale il farmaco senza costi diretti per l’assistito.
Tra le gli incentivi alla dispensazione, mi piace ricordare che il paxlovid è l’UNICO farmaco (e se sbaglio gli amici farmacisti che leggono possono correggermi) che il farmacista territoriale puo’ ‘sconfezionare’ in Italia. Che vuo dire? Vuol dire che se il paziente ha un certo valore di clearance di creatinina, per disposizione regolatoria il dosaggio è metà di quello previsto. Siccome plaxovid viene assunto giornalmente in multiple somministrazione di due compresse (contenenti il principio attivo ed il booster), il farmacista territoriale è autorizzato in deroga ad aprire la confezione e a dispensare al cittadino il numero esatto di compresse necessarie.
Detto questo, è vero o no che il farmaco è sotto-utilizzato? Difficile da dire, senza delle metriche di riferimento. Possiamo dire che in Italia, in poco piu’ di sette mesi, sono state dispensate oltre 52000 trattamenti di Plaxovid. Come ho riportato ieri su Twitter, i dati ottenibili per altri Paesi europei sono del tutto sovrapponibili, in Francia ed in Germania, ad esempio. Inoltre, occorre osservare che in Italia, a differenza di Germania e Francia (dove non e’ proprio autorizzato), sono state dispensate oltre 40.000 dosi di Molnupiravir, e oltre 2500 dosi (endovena) di remdesivir in trattamento precoce. Sui valori assoluti, quindi, non saprei che dire. Sui valori relativi, in EU l’accesso ai trattamenti antivirali vede senza alcun dubbio l’Italia tra i front-runners. L’unica cosa che mi viene da dire sui valori assoluti è che apparentemente i quasi 300.000 trattamenti di antivirali dispensati in due anni (più di 100.000 di remdesivir, 40.000 molnupiravir, 52000 paxloxid, quasi 80,000 diversi anticorpi monoclonali) non sembrano aver minimamente impattato l’outcome clinico della malattia. Evidentemente, le riduzioni di rischio assoluto (e non quelle di rischio relativo, che molto in confusione hanno mandato certi virologi e la loro molto confusa fan-base) riportate dai (pochi) trial clinici, e gli elevatissimi NNT conseguenti, sono del tutto ragionevoli.
Un’ultima osservazione che vorrei fare è che, molto giustamente, Roberto Burioni ricorda che, una volta accertata la presenza di un fattore di rischio (ad esempio età maggiore di 65 anni) e accertata la positività, il medico deve provvedere senza indugio, come da disposizione regolatorie, alla prescrizione del farmaco (fatta salva la valutazione di safety), senza ulteriore analisi clinica. Che vuol dire questo? Vuol dire che se un 65enne in buona salute si presenta dal medico con stato di positività, il medico deve prescrivere il farmaco, senza ulteriori valutazioni clniche (grave, non grave, sintomi, non sintomi etc).
Tutto molto corretto, se non che, nella valutazione di quanti trattamenti si stanno usando, andrebbe anche ricordato che la procedura di autorizzazione di paxlovid è stata fatta sulla base di trial clinici eseguiti su popolazione NON vaccinata. Giova ricordare che Pfizer ha interrotto – per futilità- lo studio clinico EPIC-SR (standard risk) su soggetti non a rischio oppure su soggetti con un elemento di rischio E VACCINATI. Lo studio e’ stato interrotto per l’impossibilità di vedere segnale tra il gruppo trattato e il gruppo di controllo.
Quindi, quando si desidera fare valutazioni sull’impiego del farmaco, valutazioni che poi si traducono anche in giudizi politici -soprattutto in fase di campagna elettorale- occorrerebbe anche riflettere sul fatto che, seguendo l’esempio del prof. Burioni, se un 65enne VACCINATO risulta positivo, e’ vero che il medico dovrebbe prescrivere il farmaco, ma e’ altrettanto vero che -sulla base dei trial clinici- l’impatto di questa prescrizione sull’outcome clinico a livello di popolazione è atteso essere uguale a zero. Credo quindi, ma senza avere naturalmente nessuna voce in capitolo, che nei soggetti vaccinati la valutazione clinica e sintomatologica del paziente a rischio, sia una procedura del tutto ragionevole e opportuna.
Ecco, questi i miei due cent per chi desidera ulteriori approfondimenti
Commenti
Maria Esposito Siotto
Grazie sempre. Come cittadina considero le sue informazioni uno strumento molto utile. Senza nulla voler togliere al ruolo del medico ma anzi per conoscere cosa aspettarmi e come orientarmi.
Rispondi24 m
Cristina Rizzetti
Gabriele, avere l'antivirale non è per nulla semplice. E la clearance della creatinina complica le cose. Paziente ottantenne, Sintomatico il sabato, niente MMG. Vai in CAD (ex Guardia medica), non sanno come si prescriva il farmaco. Il PS lo escludi per non dover trascorrere lì la giornata. Lunedì provi col MMG. Ira che hai la clearance sono passati 5 giorni.
Rispondi21 m
Gabriele Costantino
Cristina Rizzetti si, si sentono molte di queste cose. Aneddoto per aneddoto, mia madre ha avuto il farmaco in un ora. La creatinina è un problema, ma non saprei come bypassarlo
Rispondi17 m
Cristina Rizzetti
Gabriele, per esperienza personale posso dirti che ho trovato anche molta impreparazione da parte di Colleghi. Quando le circolari, molto chiare, sono arrivate.
Rispondi15 m
Michele Fiore
Come al solito, as usual, lectio magistralis
Rispondi19 m
Michele Fiore
Peraltro, sul campo, la valutazione della clearance della creatinina non così immediata e non è detto che io debba conoscerla (o immaginarla) … “a prescindere” (cit Totò)
Rispondi17 m
Davide Serra
Ok, se il paziente è asintomatico o blandamente sintomatico l'impatto è atteso essere nullo. Ma se fosse fortemente sintomatico, non sarebbe cmq ormai tardi per la somministrazione di un antivirale?
Per clarence della creatinina si intende fare sia l'esame su raccolta delle urine h24 che di prelievo venoso o solo uno dei due?
Rispondi15 m
Cristina Rizzetti
Davide, dovrebbe essere creatininemia. Ma non mi è ben chiaro. Perché clearance della creatinina è su urine 24 ore
Rispondi10 m
Davide Serra
Cristina domando perché, un mio parente sottoposto a nefrectomia, faceva creatininemia prima delle tac di controllo (richiesta per il mezzo di contrasto) ma per la valutazione nefrologica annuale si richiede sicuramente anche urine h24.
Rispondi2 m
Cristina Rizzetti
Ben fatta l'analisi di Enrico Bucci
https://www.google.com/.../perche-paxlovid-l.../amp/ILFOGLIO.IT
Perché Paxlovid, l'antivirale Pfizer contro il Covid, viene utilizzato poco
Perché Paxlovid, l'antivirale Pfizer contro il Covid, viene utilizzato poco
Rispondi11 m
Michele Ierardi
Grazie mille per lo spunto di riflessione. Oltre lo stato vaccinale penso che anche lo "status" di precedente infetto mischia un pochino le carte. In questa situazione variegata, di due/tre/quattro vaccinazioni, naive, singola/doppia/tripla positività, riuscire a capire quanto sia efficace il farmaco penso sia difficilissimo. Ci vorranno probabilmente studi di coorte retrospettivi. Ma quando? A pandemia finita?
Rispondi10 m
Massimiliano Rupalti
"Non si cava il sangue dal muro". Ammettere che non esistano farmaci affidabili ed efficaci è troppo in contro tendenza rispetto alla narrativa del "è tutto finito, tutto a posto". La cosa più terribile di tutto questo non è nemmeno che molta gente ci rimette le penne, ma che si portano le persone ad allontanarsi dalla scienza, dal metodo scientifico e, in questo caso specifico, dalla necessaria prudenza. Una responsabilità che grida vendetta, ma che in italia verrà invece premiata.
Rispondi10 m
Giovanni Luzzu
Dopo aver letto post e commenti del prof. Burioni, attendevo con ansia questo suo post
