LA-U dell'OLIVO

“LA PESTE”, OVVERO DELL’IMPORTANZA DELLE CABINE DI REGIA
   
ARMANDO TOSCANO
6 aprile 2020

Avete mai notato che ne La Peste di Camus i personaggi principali sono variegati e diversi? Quello che potremmo definire il nucleo di intervento di Orano è composto da: un medico (Bernard Rieux), che gira casa per casa; un insolito cronista (Jean Tarrou), che scrive su un taccuino la cronaca dell’epidemia e svela caratteristiche del contagio poco evidenti; un giornalista (Raymond Rambert), che, seppur animato da forti desideri di fuga, decide di battersi e aiutare; un altro medico (Castel), che cerca e sperimenta un rimedio contro il morbo; un giudice (Othon), che rimane inizialmente indifferente alla malattia, ma poi si dà da fare. Traslando tutto questo nella contemporaneità, si può dire che nel romanzo intervengano contro l’epidemia: clinica, epidemiologia, volontariato, ricerca, politica.

Nel migliore dei mondi possibili, una policy di Salute Pubblica è disegnata ricalcando le caratteristiche del morbo: come si diffonde e quanto velocemente, quanto tempo rimane asintomatico, come evolve la patologia, quali categorie sociali sono più esposte, come agisce la cura, qual è la reale possibilità di un vaccino, quali sono i comportamenti prescritti per prevenire il contagio ecc. Si tratta di una grande moltitudine di aspetti, che rendono la policy complessa e sfaccettata e necessitano inderogabilmente di una squadra multidisciplinare.

Consideriamo quanto è stato messo in piedi per contrastare il contagio da HIV, un esempio di eccellenza italiana: i test vengono svolti gratuitamente o addirittura possono essere acquistati in farmacia, le associazioni vengono dotate di unità mobili per andare nei luoghi in cui ci si scambia siringhe o si pratica sesso per lavoro, si favorisce l’apertura di check point per fare test rapidi, si forniscono gratuitamente i farmaci di ultima generazione, si sono fatte campagne di sensibilizzazione all’uso del preservativo. Tutto per tallonare il virus, a partire dalla consapevolezza di come si muove nella popolazione.

Risulta chiaro, tuttavia, che il mondo clinico risulti il fulcro delle politiche di contrasto alla diffusione di HIV in Italia, e infatti l’esito è che, sebbene i risultati siano ottimi, ci si arena contro lo scoglio di circa 3500 contagi all’anno, un plateau che va avanti ormai da anni, che testimonia la presenza di un bacino sommerso di persone con HIV, stimato attorno alle 30 mila unità: persone che non sanno di essere sieropositive e hanno rapporti sessuali non protetti. Ecco ciò che l’approccio clinico non può comprendere: come persuadere il maggior numero di persone a ricorrere a precauzioni nei rapporti sessuali, come far sì che le persone facciano il test. Qui i medici vanno a tentoni: chi usa la strategia del terrore, chi vorrebbe fare test a tappeto, chi invece si arrende all’idea che non si possa fare molto.

Veniamo al coronavirus. L’approccio ospedaliero al coronavirus è stato esemplare. Intere cliniche sono andate incontro a un totale riassetto organizzativo, che ha visto la fluidificazione delle normali specializzazioni di reparto e un ridisegno in due sole macro-aree: Covid e non-Covid. I medici ospedalieri, indipendentemente dal fatto che fossero internisti o chirurghi, infermieri, OSS, tutto il personale è stato reclutato per far fronte all’emergenza. I Pronto Soccorso sono stati riorganizzati totalmente, creando una funzione-cuscinetto che è quella dell’Osservazione, in cui vengono collocate le persone in attesa dei risultati del test prima di essere destinate al reparto Covid o non-Covid. A fare invece acqua da tutte le parti, invece è stato l’approccio in termini di Salute Pubblica, ossia tutto ciò che sta prima, durante e dopo l’ospedalizzazione del malato.

Salute Pubblica significa innanzitutto contenere i contagi; in questo senso, già con l’epidemia di SARS del 2002-2004, sono stati formulati dei protocolli di intervento, o comunque si è avviata un’ampia riflessione su come prevenire in futuro epidemie peggiori. Oggi si inizia a constatare come la seconda ondata di contagi, quella nosocomiale (che è stata anche la prima a rendere visibile che Covid19 fosse più pericolosa di un’influenza), fosse evitabile, e di come un lockdown precoce nei luoghi dei primi focolai avrebbe portato a un contenimento maggiore della diffusione del virus. Salute Pubblica significa dotare le persone più esposte, nel caso specifico il personale sanitario, di tutti i dispositivi necessari a lavorare in totale sicurezza, sia negli ospedali che nelle case di riposo. Dalle notizie circolanti, sembra che non tutti gli ospedali abbiano a disposizione mascherine, tute e guanti, mentre nelle case di riposo pare addirittura che la gestione sia stata a dir poco disastrosa. Salute Pubblica significa anche coordinare le attività di raccolta dati a livello centrale, perché – benché l’epidemiologia non sia una scienza esatta – è comunque possibile tramite tecniche statistiche inferire quanti siano i reali contagi, quale la letalità reale ecc. Da questo punto di vista, ogni Regione si è mossa in maniera indipendente, cercando di accaparrarsi l’occhio di bue della stampa per mettere in scena il copione di “Io sono migliore”. Salute Pubblica vuol dire coordinare la sanità ospedaliera e quella territoriale, ossia mobilitare le ASL affinché assolvano alla propria funzione di organizzazione della presa in carico integrata non solo dei malati con sintomi gravi (che, una volta in ospedale), sono in fondo al sicuro, ma anche di quelli con pochi sintomi o nulli (come si sta sperimentando a Piacenza). Salute Pubblica, infine, in un territorio regionalizzato come quello italiano, significa analizzare rapidamente le buone pratiche e metterle a sistema, ossia creare quantomeno un meccanismo di apprendimento centrale che raccolga, analizzi e smisti i modelli che si sono rivelati efficaci.

Salute Pubblica, oggi, significa valorizzare l’infinità di saperi che possono dar vita a policy sofisticatissime ed efficaci per la gestione di situazioni complesse che, dobbiamo dircelo, non sono l’anomalia della contemporaneità, ma la sua espressione fisiologica. Cabine di regia in cui siano rappresentate: le Scienze Sociali, per identificare i modi in cui le persone tenderanno a comportarsi di fronte al pericolo di contagio e pre-trattare le immancabili frizioni tra attori diversi (per esempio, medici di base e ospedalieri), la Medicina, per integrare lo sguardo clinico ospedaliero con quello territoriale, l’Epidemiologia per tenere conto dei numeri e fare previsioni su basi certe, la Protezione Civile, per coordinare gli interventi a livello operativo, la Ricerca, per rivelare innanzitutto i dettagli del contagio, e poi dirigersi verso terapie e vaccini. Manca la Politica. Che forse non deve assumersi il compito della gestione esperta, ma di creare le possibilità affinché questa possa configurarsi e realizzarsi.

Da - https://www.glistatigenerali.com/sanita_scienze-sociali/la-peste-ovvero-dellimportanza-delle-cabine-di-regia/

Una considerazione, quanto scritto parte da Camus, francese, con la Francia che è fortemente centralizzata ed unitaria. Una volta ci si spingeva a dire che in tutte le scuole francesi allo stesso momento si svolgesse la stessa lezione, a seconda dell'ordine, grado e annualità.

Allora come fare a superare quella mancanza di unitarietà presente nelle regioni italiane in un sistema così complesso come la salute.

Le regioni dovevano avere pronto un proprio piano di emergenza stabilito dal DPR del 27 Marzo 1992 e le linee guida per l'emergenza sanitaria 1/1996 che indicano:

 "Le regioni e le province autonome, tenendo conto delle indicazioni
fornite  con il presente documento promuovono, nell'ambito dei propri
programmi di riorganizzazione della rete ospedaliera e dei servizi di
emergenza-urgenza, tutte le azioni necessarie al raggiungimento degli
obiettivi concordati, finalizzati al miglioramento qualitativo  e  ad
una maggiore omogeneita' funzionale dei servizi, su base nazionale.
Organizzazione del sistema di emergenza.
   Il sistema sanitario per l'emergenza-urgenza e' costituito da:
    1.  un  sistema di allarme sanitario, dotato di numero telefonico
di accesso  breve  e  universale  in  collegamento  con  le  centrali
operative;
    2. un sistema territoriale di soccorso;
    3.  una  rete  di  servizi  e presidi ospedalieri, funzionalmente
differenziati e gerarchicamente organizzati.
   Le modalita' di risposta all'emergenza-urgenza  si  articolano  su
quattro livelli di operativita':
    1. punti di primo intervento;
    2. pronto soccorso ospedaliero;
    3.  dipartimenti  di  emergenza, urgenza ed accettazione di primo
livello;
    4. dipartimenti di emergenza, urgenza ed accettazione di  secondo
livello."

E ancora nel dettaglio.

"Le   regioni,  nel  procedere  alla  riorganizzazione  della  rete
ospedaliera:
    predispongono il Piano regionale per  l'emergenza,  identificando
le   differenti   esigenze  delle  aree  territoriali  regionali  con
particolare riguardo agli insediamenti  abitativi,  produttivi,  alle
infrastrutture,  alle  attivita'  lavorative, ai flussi di traffico e
turistici ed alle attivita' sportive;
    individuano  le  sedi  idonee  di  Pronto  soccorso  ospedaliero,
organizzando  i  dipartimenti  di  emergenza  urgenza ed accettazione
negli ospedali idonei a svolgerne le funzioni, secondo le indicazioni
del presente documento;
   procedono alla riorganizzazione e al potenziamento dei posti letto
delle unita' operative di rianimazione e terapia  intensiva  e  delle
altre   terapie  intensive  specializzate  (UTIC,  terapia  intensiva
neonatale, centri ustione, etc.). I posti letto di terapia intensiva,
attualmente stimabili complessivamente attorno allo 1,5%  del  totale
dei  posti  letto disponibili, dovrebbero raggiungere gradualmente il
parametro tendenziale del 3% dei posti letto totali,  garantendo  una
articolazione  in  due  livelli,  come  previsto  dal Piano sanitario
nazionale, cosi' da assicurare la presenza di posti letto di  terapia
subintensiva  in  numero  almeno  pari a quelli di terapia intensiva.
Questo  incremento  e  la  relativa  organizzazione   permettono   di
affrontare  in modo adeguato non solo i problemi legati all'emergenza
ed urgenza, ma anche quelli derivanti dalle attivita'  chirurgiche  e
di prelievo e trapianto di organi.
   Questi  interventi  di riorganizzazione sono effettuati nelle sedi
ritenute idonee e, nei  diversi  ambiti  territoriali,  privilegiando
quelle  che  garantiscono il minor tempo medio di accesso ai pazienti
del bacino di utenza interessato.
   A questo scopo, le regioni possono prevedere la istituzione di  un
Comitato   regionale   sanitario  per  l'emergenza,  con  compiti  di
programmazione ed indirizzo delle attivita'  svolte  nel  sistema  di
emergenza. In particolare:
    collabora alla definizione del piano regionale per le emergenze;
    predispone  il  piano  per  le  maxiemergenze,  coordinandosi  in
particolare con il Dipartimento della protezione civile;
    definisce tipologia e dislocazione sul territorio  dei  mezzi  di
soccorso;
    elabora   protocolli   operativi   per   il  coordinamento  degli
interventi tra le strutture centrali e periferiche;
    formula  proposte  per  la  formazione  e  l'aggiornamento  degli
operatori utilizzati nel sistema dell'emergenza-urgenza;
    promuove   attivita'   di  verifica  e  valutazione  del  sistema
regionale dell'emergenza-urgenza.
   Il  Comitato  regionale  sanitario  per  l'emergenza,   presieduto
dall'assessore  regionale  alla  sanita', ovvero da persona da questi
delegata, potrebbe essere preferibilmente composto da:
    1. il/i responsabili dei DEA di secondo livello;
    2.  i  direttori  sanitari  delle  aziende  ospedaliere  e  degli
ospedali di rilievo nazionale;
    3. una rappresentanza dei responsabili delle centrali operative;
    4. un rappresentante della Croce rossa italiana;
    5.  un rappresentante delle associazioni di volontariato operanti
nel sistema di emergenza in regime convenzionale;
    6. altre figure responsabili di servizi di particolare  rilevanza
nell'area territoriale di pertinenza;
    7. un rappresentante del Comitato regionale di Protezione civile.
Centrale operativa."

Notare come in tale provvedimento fosse a carico delle regioni aver pronto un piano per raddoppiare i posti letto di rianimazione. " procedono alla riorganizzazione e al potenziamento dei posti letto
delle unita' operative di rianimazione e terapia  intensiva  e  delle
altre   terapie  intensive  specializzate  (UTIC,  terapia  intensiva
neonatale, centri ustione, etc.). I posti letto di terapia intensiva,
attualmente stimabili complessivamente attorno allo 1,5%  del  totale
dei  posti  letto disponibili, dovrebbero raggiungere gradualmente il
parametro tendenziale del 3% dei posti letto totali,  garantendo  una
articolazione  in  due  livelli,  come  previsto  dal Piano sanitario
nazionale, cosi' da assicurare la presenza di posti letto di  terapia
subintensiva  in  numero  almeno  pari a quelli di terapia intensiva."

Ci sono regioni che avevano pronto quel piano e regioni che non avevano pronto quel piano.
La protezione civile doveva intervenire ad eccezione e non nella totalità dell'attività.

Purtroppo se alla complessità di una situazione si sommano le complessità di diversi indirizzi ed obiettivi, si rischia in questi casi un danno notevole.
Però come fa il governo nazionale, ad esempio, ad individuare i posti letto di rianimazione se le regioni gestiscono i piani ospedalieri?